Consúltele al Farmacéutico: la Parte D de Medicare
(Column: Ask the Pharmacist)
Lo que usted debería saber y hacer.
Steve Kaufman, RPH
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Manhattan Plaza Pharmacy

La Parte D de Medicare es un plan para el cubrimiento de medicamentos recetados, disponible para todas las personas que tengan Medicare.

Llevamos más de un mes cautivados con el nuevo programa de la Parte D de Medicare y ahora parece que hay más confusión que nunca.

Era el año 2004. El presidente Bush estaba dirigiendo su campaña de reelección y quería aprobar un proyecto de ley sobre medicamentos recetados para personas de la tercera edad. La estrategia fraudulenta fue aprobar un proyecto de ley que cubriera a todas las personas de la tercera edad, pero que no costara demasiado dinero al gobierno. Los Republicanos deseaban que este proyecto de ley fuera aprobado y los Demócratas no se opusieron. Entonces éste es un caso en el que usted puede culpar a ambos partidos por haber aprobado esta ley.

Lo que el gobierno hizo fue adoptar un sistema médico muy complejo y decir: ¿"Qué posibilidad hay de hacerlo más confuso"?

Trataré de explicar, tan sencillo como me sea posible, cómo funciona este programa y definir algunos de los términos más usados frecuentemente, como 'beneficios duales' (dual eligible), 'copagos' (co-pays), 'deducibles' (deductibles), 'desembolsos directos del beneficiario' (out of pocket) y el 'intervalo en cobertura' (donut hole).

Medicare es un programa de seguro médico federal. Cubre a las personas de 65 años en adelante, a las personas menores de 65 años con ciertos impedimentos físicos y a las personas de todas las edades con una enfermedad renal terminal.

Muchas personas preguntan ¿cuál es la diferencia entre la Parte A, B y D de Medicare? La Parte A es el seguro hospitalario de Medicare, la Parte B es el seguro médico de Medicare ( visitas del médico general, etc.) y la Parte D es el cubrimiento de medicamentos recetados a pacientes no hospitalizados (no se qué sucedió con la Parte C).

Inscribirse al plan es relativamente sencillo. La inscripción empezó el 15 de noviembre del 2005 y usted tiene hasta el 16 de Mayo del 2006 para registrarse. Si usted no se inscribe al llegar el 16 de Mayo y decide inscribirse en una fecha posterior, deberá pagar una multa del 1% extra de las primas por cada mes que se pase de la fecha límite (por ejemplo, si usted se retrasa 3 meses, pagará el 3% extra de su prima mensual).

Si usted tiene otra póliza de seguros que cubre sus recetas médicas, no tiene que conseguir la póliza de Medicare. Si decide inscribirse en el plan en una fecha posterior, no se le cobrará una multa. Para nuevos pacientes elegibles en el futuro, la inscripción comenzará tres meses antes de su mes de nacimiento y cerrará tres meses después de su mes de nacimiento.

Decidir a cuál plan inscribirse puede ser difícil. Puede empezar llamando al 1-800- de MEDICARE o ir a www.medicare.gov y pulsar sobre el link de la Parte D de Medicare.

Medicare ha entregado la facturación de sus planes a compañías aseguradoras comerciales. (Las únicas personas en quienes menos confío son los políticos y las compañías aseguradoras). Aproximadamente existen 185 planes diferentes disponibles en toda la nación. Antes de que decidamos qué plan es el mejor para usted, déjeme explicarle la manera como funcionará el plan básico.

La Parte D de Medicare provee cubrimiento de medicamentos para todas las personas que tengan Medicare, si ellas quieren (usted no tiene que inscribirse si no lo desea). Si usted decide obtener el plan de la Parte D de Medicare, le costará aproximadamente US$35 mensuales (el costo y el cubrimiento para cada plan puede variar) eso es aproximadamente US$ 420 al año. Habrá unos US$250 deducibles. Esto significa que usted paga el 100% de los gastos en medicamentos cuando sólo haya gastado US$250 en recetas médicas. Su farmacia se encargará de todos los trámites.

Después de que haya gastado US$250, Medicare pagará el 75% de todos sus gastos en medicamentos y usted pagará el 25% (por ejemplo, en una receta médica de US$100, Medicare pagará US$75 y usted pagará US$25). De esta manera continuará pagando hasta que el total de los gastos en medicamentos haya alcanzado US$2.250. Después de que usted haya alcanzado US$2.250 Medicare no paga nada. En este momento entramos a lo que se conoce como la 'brecha de cobertura' (coverage gap) o el 'intervalo en cobertura' (donut hole). Después de que usted haya alcanzado los US$2.250, usted pagará el 100% de los gastos en medicamentos hasta que haya cubierto US$3.600 de su propio bolsillo. El desembolso directo del beneficiario (out-of-pocket expense) es la cantidad total de dinero que usted ha gastado realmente para comprar los medicamentos dentro del programa, en donde se incluyen los deducibles y los copagos.

Una vez usted haya pagado los US$3.600, Medicare entonces pagará ahora el 95% de todas las recetas médicas por el resto del año. La persona promedio que gasta entre US$2.500 y US$4.000 durante un año en recetas médicas ahorrará cerca de US$1.100. No es maravilloso, pero es mejor que nada. Los pacientes que gastan por encima de US$5.000 en el año tendrán un ahorro mucho más grande.

Cosas para hacer

Cuando escoja un plan recuerde que cada plan cubre diferentes tipos de medicamentos con diferentes tarifas. Cuando vaya a escoger una compañía, lo primero que debe hacer es asegurarse de que la farmacia que usted desea que lo atienda acepta ese plan.

Haga dos listas de todos los medicamentos que usted toma (esto es muy importante para los pacientes que toman muchos tipos diferentes de medicamentos). Relacione la primera lista por orden de importancia; ubique los medicamentos más importantes en la parte superior y el menos importante en la parte inferior. En la segunda lista, ubique la receta médica más costosa en la parte superior y la receta médica menos costosa en la parte inferior. Ahora comuníquese llamando al plan que usted haya escogido y asegúrese de que cubren todos o la mayoría de sus medicamentos.

Si usted se inscribe en un plan y ellos no cubren cierto medicamento, usted tiene unas pocas opciones. La primera opción es llamarlos y pedirles una copia de la Declaración de Derechos de Medicare (Medicare Bill of Rights) y preguntar por el procedimiento para lograr una exención en sus medicamentos. Todos los planes deben tener un procedimiento vigente para atender a los pacientes que tienen una receta necesariamente médica que no cubra el plan.

Si la compañía aseguradora le niega su petición de exención, averigüe qué tipo de medicamento cubren ellos para atender su situación. Hable con su doctor para asegurarse si él o ella cree que este medicamento es apropiado para usted. Recuerde que sólo porque la compañía aseguradora lo recomienda no significa que lo que ellos eligen es para beneficiarlo mejor a usted. Muchas compañías aseguradoras están menos preocupadas por su salud y más preocupadas por cuánto dinero hacen. Si no desea cambiar de medicamentos usted tiene la opción de pagar la receta médica usted mismo o cambiar de planes. Usted puede cambiar de planes una vez al año. Así mismo, no todos los planes se aceptan en cada estado. Si usted tiene doble residencia, es decir, si usted pasa el verano en Nueva York y el invierno en la Florida, asegúrese de que el plan que escoja se acepta en ambos estados.

Beneficios Duales

Se refieren a muchos pacientes como pacientes con beneficios duales (dual-eligible). El beneficio dual se refiere a pacientes que tienen otro plan de aseguramiento y que son también elegibles para la Parte D de Medicare. Aquellos que tienen programas de Beneficios de Medicare (Medicare Advantage), tales como Oxford, Aetna, U.S. Healthcare, etc., quizá hayan recibido una nueva tarjeta y hayan visto un aumento en el cubrimiento de sus medicamentos recetados. Esto se debe a que su compañía aseguradora y Medicare están trabajando juntas. A aquellos que tienen Medicaid se les ha dicho que seleccionen un plan o que se les asignará uno al azar. Es muy importante saber que si usted acepta el plan que le asignen, debe llamarlos y asegurarse de que ese plan cubre los medicamentos que usted toma.

Recuerde que Medicaid sólo cubrirá los medicamentos que no cubra Medicare. Ellos no cubrirán medicamentos que el plan no aprueba.

Si usted tiene preguntas puede enviar un correo electrónico al Farmacéutico Registrado Steve Kaufman a manpl@aol.com. Escriba La Parte D en la casilla del asunto.
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